Европейские рекомендации по артериальной гипертонии: полный разбор ESC/ESH 2023

Артериальная гипертония (АГ) остается главной предотвратимой причиной сердечно-сосудистой смертности в мире. В 2023 году Европейское общество кардиологов (ESC) и Европейское общество гипертонии (ESH) представили обновленные клинические рекомендации, которые кардинально изменили подход к лечению. В этой статье разберем ключевые изменения, целевые уровни давления и новые алгоритмы терапии, обязательные для каждого практикующего врача и осознанного пациента.

## Ключевые изменения в рекомендациях 2023 года
## Новые целевые уровни артериального давления
## Стратегия стартовой комбинированной терапии
## Особые категории пациентов: пожилые, диабетики, беременные
## Некорригируемые факторы риска: новый взгляд на немедикаментозное лечение
## Часто задаваемые вопросы (FAQ)

Ключевые изменения в рекомендациях 2023 года

Впервые за пять лет европейские эксперты пересмотрели пороговые значения для начала терапии. Если ранее лечение назначалось при стабильном повышении давления более 140/90 мм рт.ст., то теперь рекомендации ужесточены.

Основные нововведения:

Пересмотрены целевые показатели для большинства пациентов: теперь цель — 120–129/70–79 мм рт.ст. (при хорошей переносимости).
Убрана градация «нормальное высокое» — теперь выделяют только оптимальное, нормальное, высокое нормальное и АГ 1-3 степени.
Акцент на раннем выявлении поражения органов-мишеней через скрининг (ЭхоКГ, анализ мочи на альбумин-креатининовое соотношение).
Введена концепция «жизненной необходимости» — лечение следует начинать немедленно при высоком риске, не дожидаясь повторных измерений.

Новые целевые уровни артериального давления

Таблица 1. Сравнение старых (2018) и новых (2023) целевых уровней САД/ДАД

Категория пациентов	Целевой уровень (2018)	Целевой уровень (2023)
Возраст < 65 лет	< 130/80	< 120–129/70–79
Возраст 65–79 лет	< 140/80	< 130/79
Возраст ≥ 80 лет	< 150/80	< 130/79 (если нет астении)
С хронической болезнью почек	< 130/80	< 120/70 (при протеинурии)
С сахарным диабетом	< 130/80	< 120/70 (при высоком риске)

Важно: цель устанавливается индивидуально. Критерий — достижение давления на систолическом уровне 120 и диастолическом 70 у большинства пациентов, но при условии отсутствия головокружений и слабости. У хрупких пожилых людей (возраст > 80 или слабость по шкале FRAILTY) допускается более мягкая цель — до 140/80.

Стратегия стартовой комбинированной терапии

Европейские рекомендации по артериальной гипертонии перевернули подход к лечению. Больше не существует монотерапии первой линии — всем пациентам без исключения назначается двойная комбинация.

Алгоритм лечения (пошагово):

Шаг 1: Назначение комбинации из 2 препаратов в одной таблетке (SPC — Single-Pill Combination). Приоритет отдается комбинации «ингибитор АПФ/сартан + блокатор кальциевых каналов (БКК)» или «ингибитор АПФ/сартан + тиазидный/тиазидоподобный диуретик». Плюс — статины назначаются одновременно, поскольку у 90% гипертоников повышен холестерин.
Шаг 2: Добавление третьего препарата (ингибитор АПФ/сартан + БКК + тиазидный диуретик). Обычно это тройная SPC-таблетка.
Шаг 3 (при резистентной гипертонии): Добавление спиронолактона (антогонист альдостерона) в дозе 25–50 мг (при отсутствии противопоказаний), либо эплеренона или амилорида. Если нормализация не достигнута — направление к специалисту по гипертонии.

Почему нет бета-блокаторов в первой линии? Бета-блокаторы сохраняют свою роль только у пациентов с ИБС, ХСН или аритмией. При неосложненной гипертонии они не снижают смертность так эффективно, как комбинации с сартанами.

Особые категории пациентов: пожилые, диабетики, беременные

Пожилые пациенты

Рекомендации 2023 значительно омолодили подход к терапии у пожилых. Начинать лечение нужно без возрастных ограничений, если нет выраженной астении (слабости). Снижать давление требуется постепенно — в течение 2-3 месяцев, применяя минимальные дозы.

Беременные и гипертония

Пороговый уровень для начала терапии — 140/90. Препаратами выбора являются лабеталол, метилдопа, нифедипин (длительного действия). Ингибиторы АПФ и сартаны строго запрещены из-за тератогенности.

Сахарный диабет 2 типа

Рекомендуется назначать комбинации с иАПФ или сартанами, но не использовать тиазидные диуретики в высоких дозах — они ухудшают метаболизм глюкозы. Целевой уровень — 120/70 мм рт.ст., но при отсутствии нефропатии — допустимо 130/70.

Немедикаментозное лечение: новые веяния

Вторая половина рекомендаций посвящена изменению образа жизни. Среди ключевых позиций — структурированное снижение потребления соли (менее 5 г/день) и повышение калия (90-100 ммоль/день) через пищевые продукты (шпинат, авокадо, фасоль). Важно: добавки калия в таблетках противопоказаны при болезни почек.

Полный список немедикаментозных интервенций:

Ограничение алкоголя: не более 10 г этанола в день для женщин и 20 г — для мужчин (1 дринк и 2 дринка соответственно).
Физическая активность: не менее 150 мин/нед аэробных упражнений + упражнения с отягощениями 2-3 раза в неделю.

…