Национальное руководство по артериальной гипертонии: ключевые положения и клинические алгоритмы 2025 года

Артериальная гипертония (АГ) остается главной причиной смертности от сердечно-сосудистых заболеваний во всем мире, а ее распространенность среди взрослого населения России превышает 44%. Национальное руководство по артериальной гипертонии — это основополагающий документ, который определяет стандарты диагностики, стратификации рисков и тактики ведения пациентов в реальной клинической практике. В данной статье мы разберем ключевые изменения и практические алгоритмы, которые необходимо знать каждому терапевту, кардиологу и врачу общей практики.

Оглавление

• Новые критерии диагностики и целевые уровни АД
• Стратификация сердечно-сосудистого риска: обновленная методология
• Алгоритм выбора антигипертензивной терапии
• Комбинированная терапия и фиксированные комбинации: приоритеты 2025 года
• Особые группы пациентов: тактика ведения
• Контроль терапии и приверженность лечению
• Часто задаваемые вопросы (FAQ)

Новые критерии диагностики и целевые уровни АД

Национальное руководство по артериальной гипертонии претерпело значительные изменения в части пороговых значений. В отличие от европейских рекомендаций, российские эксперты сохраняют дифференцированный подход к целевым уровням давления в зависимости от возраста и сопутствующей патологии.

Основные критерии диагностики АГ (офисное измерение):

• 1 степень: 140-159 / 90-99 мм рт. ст.
• 2 степень: 160-179 / 100-109 мм рт. ст.
• 3 степень: ≥180 / ≥110 мм рт. ст.

Целевые уровни артериального давления (АД) при лечении:

> Важно: В новом руководстве акцент смещен с «чем ниже, тем лучше» на «достижимый минимум с учетом переносимости». Резкое снижение давления у возрастных пациентов с длительной историей АГ недопустимо.

Стратификация сердечно-сосудистого риска: обновленная методология

Оценка суммарного риска — краеугольный камень, на котором строится все национальное руководство по артериальной гипертонии. Назначение терапии начинается не только с цифр давления, но и с оценки общего профиля риска.

Обязательные исследования для стратификации:

• ЭКГ в 12 отведениях;
• Эхокардиография (оценка ГЛЖ);
• Липидный профиль (ОХ, ЛПНП, ЛПВП, ТГ);
• Глюкоза плазмы натощак;
• Скорость клубочковой фильтрации (СКФ, CKD-EPI);
• Альбуминурия (соотношение альбумин/креатинин).

Новая обязательная шкала: добавлена оценка риска по шкале SCORE2 / SCORE2-OP в модифицированной для РФ версии. При этом введено понятие «очень высокий риск» для пациентов с подтвержденным поражением органов-мишеней без наличия клинических событий.

Категории риска (сокращенно):

• Низкий риск: АГ 1 степени, отсутствие ФР и ПОМ.
• Средний риск: АГ 1-2 степени, 1-2 фактора риска.
• Высокий риск: АГ 1-2 степени, 3 и более ФР, или СД, или ПОМ.
• Очень высокий риск: АГ 3 степени, или ССЗ, или ХБП 4 стадии.

Алгоритм выбора антигипертензивной терапии

Национальное руководство по артериальной гипертонии рекомендует начинать лечение с комбинации двух препаратов у большинства пациентов с 1-й степенью АГ и высоким риском, а также у всех пациентов со 2-й и 3-й степенью.

Базовые классы препаратов (A-C-D):

1. А — Ингибиторы АПФ (лизиноприл, периндоприл) или БРА (валсартан, лосартан).
2. C — Блокаторы кальциевых каналов (амлодипин).
3. D — Тиазидоподобные диуретики (индапамид, хлорталидон).

Правило выбора первой комбинации:

• A + C (предпочтительно при метаболическом синдроме).
• A + D (при склонности к отекам, ХСН).
• C + D (при невозможности назначения A).

> Рекомендация: Национальное руководство по артериальной гипертонии настоятельно рекомендует использовать фиксированные комбинации (одна таблетка) как стартовую терапию, что повышает приверженность на 30-40%.

Комбинированная терапия и фиксированные комбинации: приоритеты 2025 года

На сегодняшний день приоритет отдается трехкомпонентным схемам в одной таблетке. Если на двухкомпонентной терапии контроль не достигнут, рекомендуется добавление третьего препарата (обычно диуретика, если его не было, или спиронолактона).

Современная ротация (Step-up):

1. Шаг 1: Старт с комбинации A + C или A + D.
2. Шаг 2 (4-6 недель): Тройная комбинация A + C + D.
3. Шаг 3 (8-12 недель): При рефрактерной АГ добавить спиронолактон (25-50 мг) или бета-блокатор (бисопролол).

Схема титрации доз и сроки контроля

При недостижении целевого уровня на максимальных дозах трех препаратов (включая диуретик) обязательно исключение симптоматической (вторичной) гипертонии — стеноза почечных артерий, первичного альдостеронизма, феохромоцитомы.

Особые группы пациентов: тактика ведения

…