Препараты для лечения гипертонии при сердечной недостаточности

Артериальная гипертензия и сердечная недостаточность (СН) — два взаимосвязанных патологических состояния, которые в 75% случаев предшествуют друг другу. Выбор препаратов для лечения гипертонии при сердечной недостаточности требует особого подхода: стандартные гипотензивные средства могут усугубить течение СН, в то время как правильно подобранная терапия снижает смертность на 30–40%. В этом материале — разбор международных рекомендаций (ESC, AHA/ACC) и клинических протоколов.

Почему нельзя лечить гипертонию при СН «стандартными» таблетками
Основные группы препаратов: что работает, а что под запретом
Сравнительная таблица эффективности и безопасности
Схемы комбинированной терапии: от стартовой до тройной
Особые случаи: диабет, пожилой возраст, почечная недостаточность
Частые ошибки и побочные эффекты
FAQ: ответы на главные вопросы пациентов

Почему нельзя лечить гипертонию при СН «стандартными» таблетками

При сердечной недостаточности миокард уже не справляется с насосной функцией. Классические гипотензивные препараты (например, недигидропиридиновые блокаторы кальциевых каналов) снижают давление, но одновременно подавляют сократимость сердца, усиливая застойные явления. Более того, при СН со сниженной фракцией выброса (HFrEF, ФВ < 40%) недопустимо использовать тиазидные диуретики в высоких дозах — они вызывают гипонатриемию и резкое падение сердечного выброса.

Исследования (SOLVD, CONSENSUS, PARADIGM-HF) показывают: целевой уровень АД при СН должен быть 130/80 мм рт. ст., но снижение давления должно быть медленным и ступенчатым, чтобы не спровоцировать гипоперфузию органов.

Основные группы препаратов: что работает, а что под запретом

1. Ингибиторы АПФ (иАПФ) и сартаны (БРА)

Это «золотой стандарт» при СН и гипертонии. Они блокируют ренин-ангиотензин-альдостероновую систему (РААС), снижая давление и одновременно уменьшая пости- и преднагрузку на сердце.

Препараты:

Эналаприл, лизиноприл, периндоприл, рамиприл
Валсартан, лозартан, кандесартан, телмисартан

Доказано: снижение смертности на 16–25% при длительном применении.

2. Бета-адреноблокаторы

Кардиоселективные β1-блокаторы (бисопролол, метопролола сукцинат, карведилол) — обязательная часть терапии. Они замедляют ЧСС, уменьшают потребность миокарда в кислороде и улучшают ремоделирование сердца.

Важно: назначаются только после стабилизации состояния, начиная с минимальных доз, с титрацией каждые 2–4 недели.

3. Антагонисты минералокортикоидных рецепторов (АМКР)

Спиронолактон и эплеренон обладают мягким диуретическим действием и выраженным органопротективным эффектом. Снижают риск госпитализаций на 30%.

4. Петлевые диуретики

Торасемид, фуросемид — применяются для контроля застойных явлений, но не как монотерапия, а в комбинации с иАПФ/БРА и бета-блокаторами.

5. Новые препараты (SGLT2-ингибиторы)

Дапаглифлозин и эмпаглифлозин (изначально — сахароснижающие) в 2021–2023 гг. получили показание для лечения СН независимо от наличия диабета. Они снижают смертность на 20–25% и не вызывают гипотонию.

Запрещенные препараты при СН со сниженной ФВ:

❌ Верапамил, дилтиазем (недигидропиридиновые БКК)
❌ Алкогольные препараты
❌ НПВС (ибупрофен, диклофенак) — задерживают жидкость
❌ Глитазоны при диабете

Сравнительная таблица эффективности и безопасности

Группа	Снижение АД	Эффект при СН	Влияние на смертность	Основные побочки
иАПФ	++ (умеренный)	Высокий	↓↓ (убедительно)	Сухой кашель, гиперкалиемия
БРА	+++	Высокий	↓↓ (убедительно)	Головокружение
β-блокаторы	++	Высокий (при HFrEF)	↓↓	Брадикардия, утомляемость
АМКР	+	Средний	↓	Гинекомастия (спиронолактон), гиперкалиемия
Петлевые диуретики	+++	Симптоматический	Не влияют	Гипокалиемия, ототоксичность
SGLT2-ингибиторы	+	Высокий	↓↓	Полиурия, грибковые инфекции

Схемы комбинированной терапии: от стартовой до тройной

При СН недопустимо назначать один препарат. Все международные руководства требуют:

Стартовая схема: иАПФ (или БРА) + β-блокатор. Дозы титруются до максимально переносимых.
Вторая ступень: добавление АМКР (спиронолактон 25–50 мг/сут).
Тройная терапия: добавление SGLT2-ингибитора (дапаглифлозин 10 мг или эмпаглифлозин 10 мг).
Если АД ≥ 140/90 — добавляется дигидропиридиновый БКК (амлодипин) или гидралазин+изосорбида динитрат (у афроамериканцев).

Пример действия врача:

Пациент 65 лет, АД 155/95, ФВ 35%.
Назначается: эналаприл 5 мг 2 р/д → титрация до 20 мг/сут; бисопролол 1,25 мг → 10 мг; спиронолактон 25 мг.
Через 1 месяц при сохранении АД > 140/90 — добавить амлодипин 5 мг.

Особые случаи: диабет, пожилой возраст, почечная недостаточность

Диабет 2 типа

Приоритет — SGLT2-ингибиторы и БРА (телмисартан, кандесартан). Они снижают риск прогрессирования нефропатии. Избегать тиазидов в высоких дозах.

Пожилой возраст (≥ 75 лет)

Старт с половинных доз. Целевое АД — не ниже 120/70, чтобы избежать ортостатических реакций. Применение β-блокаторов — только при стабильном течении, не в остром периоде.

ХБП (СКФ < 30 мл/мин)

Петлевые диуретики (торасемид) вместо тиазидов. Запрещены АМКР при калии > 5,0 ммоль/л. ИАПФ используются с осторожностью, мониторинг креатинина каждые 2 недели.