Сердечная недостаточность без артериальной гипертонии: причины, симптомы и стратегия лечения

Вступление Сердечная недостаточность (СН) — это клинический синдром, при котором сердце не способно обеспечить ткани организма достаточным количеством кислорода. Артериальная гипертония (АГ) является ведущей причиной развития данной патологии, однако существует особая когорта пациентов, у которых СН развивается при нормальном уровне артериального давления. Сердечная недостаточность без артериальной гипертонии — это клинический сценарий, который требует иной диагностической логики и терапевтической тактики, поскольку этиология и патофизиологические механизмы здесь принципиально отличаются от классической гипертонической модели.

—

Оглавление

• Эпидемиология и патофизиологические особенности
• Основные причины развития СН без гипертонии
• Клиническая картина и диагностические критерии
• Дифференциальная диагностика: отличие от гипертонической СН
• Современные подходы к лечению
• Прогноз и качество жизни
• Часто задаваемые вопросы

Эпидемиология и патофизиологические особенности

По данным Европейского общества кардиологов (ESC), около 25–30% всех случаев хронической сердечной недостаточности встречается у пациентов с нормальным артериальным давлением (АД < 140/90 мм рт. ст.). При этом в возрастной группе старше 70 лет этот процент возрастает до 40%. Такой фенотип чаще регистрируется у женщин и пациентов с сохраненной фракцией выброса (СНсФВ).

В патогенезе развития СН без гипертонии ключевую роль играют следующие механизмы:

• Ишемическая кардиомиопатия — следствие инфаркта миокарда, где снижение сократимости обусловлено рубцовым поражением.
• Некоронарогенные повреждения — миокардиты, кардиотоксические эффекты химиотерапии, алкогольная болезнь сердца.
• Тахиаритмии — хроническая фибрилляция предсердий ведет к дилатации камер сердца без перегрузки давлением.
• Генетические аномалии — дилатационная и гипертрофическая кардиомиопатии.

Важно понимать: при отсутствии АГ компенсаторные механизмы сердца перестраиваются иначе. Нет концентрического ремоделирования, характерного для гипертонии. Преобладает эксцентрическое ремоделирование, что приводит к дилатации полостей и прогрессирующему снижению насосной функции.

Основные причины развития СН без гипертонии

Ниже представлен перечень наиболее частых этиологических факторов:

Скрытые причины: У лиц моложе 40 лет с СН без гипертонии необходимо исключать генетическую предрасположенность (мутации генов TTN, LMNA, MYH7) и ионные каналопатии.

Клиническая картина и диагностические критерии

Симптоматика СН без гипертонии принципиально не отличается от классической, но имеет свои клинические нюансы:

• Гемодинамические симптомы: периферические отеки «сверху вниз», асцит, гепатомегалия.
• Неспецифические признаки: быстрая утомляемость, снижение переносимости нагрузки, никтурия.
• Отсутствие «гипертонических» маркеров: нет гипертрофии левого желудочка (ГЛЖ) с концентрическим типом, реже встречаются гипертонические кризы и ночная одышка по типу orthopnea появляется позже.

Диагностический алгоритм:

1. Эхокардиография (Эхо-КГ) — золотой стандарт: оценка фракции выброса (ФВ), объемов камер, диастолической функции.
2. МРТ сердца — показано при подозрении на миокардит, амилоидоз или неишемическую этиологию (позволяет выявить фиброзные зоны).
3. Лабораторная оценка: уровень NT-proBNP > 125 пг/мл (исключает декомпенсацию), ферритин, ферменты печени, ТТГ, HbA1c.
4. Коронарография — для исключения ишемического генеза, особенно при наличии факторов риска атеросклероза.

Дифференциальная диагностика: отличие от гипертонической СН

Главные дифференциальные различия представлены в таблице:

При этом необходимо помнить: у 30% пациентов с истинной СН без АГ в анамнезе ранее была гипертония, которая затем «маскировалась» на фоне снижения сердечного выброса. Это называется псевдонормализацией АД.

Современные подходы к лечению

…