Сестринская карта стационарного больного с гипертонией: правила заполнения и этапы наблюдения

Гипертоническая болезнь — одно из самых распространённых заболеваний сердечно-сосудистой системы, требующее системного контроля на всех этапах лечения. В условиях стационара ключевая роль в мониторинге состояния пациента отводится среднему медицинскому персоналу.

Сестринская карта — это не просто формальная документация, а рабочий инструмент, который отражает динамику состояния пациента, качество ухода и эффективность назначенной терапии. Ниже — подробный разбор структуры, правил ведения и юридических аспектов этого документа.

Оглавление

• Что такое сестринская карта и зачем она нужна
• Структура сестринской карты для пациента с гипертонией
• Особенности заполнения: от жалоб до шкалы рисков
• Таблица контроля артериального давления и динамики состояния
• Сестринский процесс при гипертоническом кризе
• Ошибки, которых следует избегать
• Часто задаваемые вопросы (FAQ)
• Заключение

Что такое сестринская карта и зачем она нужна

Сестринская карта (или карта сестринского наблюдения) — это первичный медицинский документ, который заполняет палатная или поступившая медсестра. Она дополняет историю болезни и фиксирует данные, которые не всегда отражает врач: субъективные жалобы пациента, уровень самостоятельности, реакцию на лечение, психоэмоциональное состояние.

Для пациента с артериальной гипертензией (АГ) эта карта особенно важна: она позволяет:

• отслеживать динамику артериального давления (АД) в разное время суток;
• своевременно заметить признаки гипертонического криза;
• координировать действия между сменами медицинского персонала;
• оценивать приверженность пациента лечению;
• служить доказательной базой при разборе конфликтных ситуаций.

Структура сестринской карты для пациента с гипертонией

Стандартной формы карты нет — каждый стационар утверждает собственный бланк. Однако обязательными разделами являются:

Каждый раздел заполняется последовательно, без сокращений, которые могут быть двояко истолкованы.

Особенности заполнения: от жалоб до шкалы рисков

Жалобы и анамнез

При первичном осмотре медсестра фиксирует следующие жалобы пациента с гипертонией:

• головная боль (локализация, характер, время появления);
• головокружение, шум в ушах;
• «мушки» перед глазами, пелена, снижение зрения;
• боль в области сердца, сердцебиение;
• одышка при незначительной нагрузке;
• отёки конечностей, никтурия.

Важно уточнить стаж гипертонии, привычный уровень давления («рабочие» цифры), принимаемые препараты и их регулярность. Эти данные заносятся в историю развития заболевания.

Физикальное обследование (выполняет медсестра)

• Измерение АД трижды с интервалом 2–3 минуты на обеих руках;
• подсчёт пульса, оценка его наполнения и напряжения;
• измерение ЧДД, температуры тела;
• взвешивание для расчёта индекса массы тела;
• осмотр кожи на предмет гиперемии, акроцианоза.

Оценка риска осложнений

Простейшая шкала, которую можно использовать в карте — сердечно-сосудистый риск по уровню АД и факторам: курение, диабет, ожирение, семейный анамнез. Медсестра отмечает факторы галочками. Это позволяет врачу быстрее скорректировать терапию.

Таблица контроля артериального давления и динамики состояния

Наглядный лист наблюдения — центральный элемент карты. Рекомендуется заводить отдельную таблицу на каждые сутки пребывания.

Пример таблицы:

Дополнительно можно вести колонку «Экскурсия грудной клетки» и «Вес». Важно помнить, что у гипертоников возможна асимметрия АД на руках — разница более 15 мм рт. ст. требует отражения в карте и уведомления врача.

Сестринский процесс при гипертоническом кризе

Гипертонический криз — неотложное состояние. Сестринская карта должна содержать алгоритм действий и место для экстренной записи.

Действия медицинской сестры:

• вызвать врача немедленно;
• уложить пациента с приподнятым головным концом;
• обеспечить доступ свежего воздуха;
• измерить АД и пульс каждые 5–10 минут;
• по назначению врача — сублингвально нифедипин, каптоприл;
• записывать время введения, дозу и реакцию;
• при отсутствии эффекта — подготовить инфузионную систему.

…