Рекомендации ВНОК по лечению артериальной гипертонии: актуальный клинический протокол 2024

Артериальная гипертония (АГ) остается ведущей причиной сердечно-сосудистой заболеваемости и смертности во всем мире, а Россия занимает одно из первых мест по распространенности этого заболевания. Рекомендации ВНОК (Всероссийского научного общества кардиологов) представляют собой адаптированный к российской реальности клинический протокол, основанный на европейских guidelines ESC/ESH, но с учетом локальных особенностей пациентов. В этой статье мы детально разберем ключевые положения действующих рекомендаций, алгоритмы стартовой терапии и целевые уровни артериального давления (АД), которые должен знать каждый практикующий врач и информированный пациент.

Ключевые изменения в рекомендациях ВНОК 2024
Стратификация сердечно-сосудистого риска
Целевые уровни артериального давления
Немедикаментозная терапия (изменение образа жизни)
Медикаментозная терапия: алгоритмы и комбинации
Частые вопросы (FAQ)
Заключение

Ключевые изменения в рекомендациях ВНОК 2024

Рекомендации ВНОК по лечению артериальной гипертонии претерпели существенные изменения по сравнению с предыдущими версиями (2018, 2020). Основной вектор — более агрессивная тактика ведения пациентов. Главные нововведения:

Снижение целевого уровня АД для большинства пациентов до < 130/80 мм рт. ст. (при хорошей переносимости терапии).
Отказ от термина «гипертоническая болезнь» в пользу «артериальная гипертония» как более точного с точки зрения патофизиологии определения, хотя в клинической практике оба названия остаются синонимами.
Упрощение классификации степеней АГ: теперь выделяют только 3 степени, при этом подчеркивается, что степень повышения АД важна для стартовой терапии, но не для оценки прогноза (прогноз определяется суммарным риском).
Акцент на измерение АД вне клиники (домашнее мониторирование — ДМАД, суточное мониторирование — СМАД) как обязательный критерий подтверждения диагноза и контроля эффективности лечения.

Стратификация сердечно-сосудистого риска

Согласно действующим рекомендациям ВНОК, решение о начале терапии и её интенсивности принимается исключительно на основании оценки суммарного сердечно-сосудистого риска (СС-риска). Важно понимать: абсолютный риск — это вероятность развития фатального или нефатального сердечно-сосудистого события в ближайшие 10 лет. Врачи используют шкалу SCORE2 (для стран с высоким риском) и её модификацию SCORE2-OP для пожилых.

Категория риска	Критерии (примеры)	Тактика ведения
Низкий (<1%)	Мужчины до 40 лет с АГ 1 степени, без факторов риска	Наблюдение 3-6 мес., модификация образа жизни, при недостижении цели — терапия
Умеренный (1-5%)	Пациенты 40-50 лет с 1-2 факторами риска, АГ 1-2 степени	Старт терапии через 3 месяца немедикаментозного лечения
Высокий (>5-10%)	Сахарный диабет, атеросклеротические бляшки, АГ 3 степени, поражение органов-мишеней	Немедленное начало медикаментозной терапии
Очень высокий (>10%)	Перенесенный инфаркт/инсульт, ХБП стадия 4-5, наличие СС-заболеваний	Немедленное начало комбинированной терапии + статины

> Важно: Наличие сахарного диабета или хронической болезни почек (ХБП) автоматически переводит пациента в категорию высокого или очень высокого риска, что требует экстренного назначения препаратов.

Целевые уровни артериального давления

Целевые параметры АД определяются возрастом, сопутствующей патологией и переносимостью терапии. ВНОК 2024 предлагает дифференцированные цели:

Группа пациентов	Целевое систолическое АД	Целевое диастолическое АД
Средний возраст (<65 лет)	< 130 мм рт. ст. (минимум 120)	< 80 мм рт. ст.
Пожилые (65-79 лет)	< 130 мм рт. ст. (при переносимости, иначе < 140)	< 80 мм рт. ст.
Старше 80 лет	130-139 мм рт. ст. (если до терапии был < 150)	< 80 мм рт. ст.
Пациенты с ХБП (независимо от протеинурии)	< 130 мм рт. ст. (при протеинурии — не ниже 120)	< 80 мм рт. ст.
Сахарный диабет	< 130 мм рт. ст.	< 80 мм рт. ст.

Критическое замечание: Слишком агрессивное снижение АД (<120>120/70 мм рт. ст. Если диастолическое АД падает ниже 70 мм рт. ст., следует скорректировать дозу препаратов.

Немедикаментозная терапия

Модификация образа жизни — обязательный компонент, который не отменяет лекарств, но усиливает их эффект в 1,5-2 раза. ВНОК выделяет 5 ключевых немедикаментозных стратегий:

Ограничение потребления соли (менее 5 г/сутки) — снижение САД на 5-10 мм рт. ст.
Увеличение физической активности (аэробные нагрузки 150 мин/нед) — снижение на 5-7 мм рт. ст.
Контроль массы тела (ИМТ < 27, окружность талии < 102 см у мужчин, < 88 см у женщин) — снижение на 2-5 мм рт. ст. на каждые 10 кг сброшенного веса.
Отказ от алкоголя (полный или сокращение до 14 единиц в неделю) — снижение на 3-4 мм рт. ст.
Отказ от курения (снижение риска, а не давления) + коррекция липидного профиля.

Важно: Динамическое наблюдение — если у пациента с низким риском через 3 месяца немедикаментозной терапии АД не достигло целевых значений (<130>

Медикаментозная терапия

ВНОК придерживается принципа «низкий старт, оптимальная комбинация, фиксированная доза». Стартовая терапия всегда начинается с двойной комбинации (за исключением хрупких пожилых и пациентов с очень высоким риском гипотензии, где допустима монотерапия).